خلاصه پایان نامه بررسی مقایسه ای آموزش راهنمای بالینی پیش گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور به دو روشِ چهره به چهره و کارگاهی، بر دانش و عملکرد پرستاران شاغل در بخش مراقبت های ویژه در سال 1392
دوره کارشناسی ارشد در رشته پرستاری مراقبت های ویژه
چکیده
مقدمه:در بخش مراقبت های ویژه، پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور رتبه نخستِ عفونتهای بیمارستانی را به خود اختصاص داده است.از آنجایی که نقش پرستاران در پیشگیری از این عارضه بسیار حائز اهمیت است، پژوهش حاضر به منظور مقایسه‌ی تاثیر دو روش آموزش چهره به چهره وکارگاهی راهنمای بالینی پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور، برسطح دانش وعملکرد پرستاران انجام شده است.
مواد وروش ها:در این پژوهش نیمه تجربی ،عملکرد و سطح دانش پرستاران بخشهای آی سی یو یکی از بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز در دوگروه آموزش چهره به چهره (35 پرستار ) وآموزش کارگاهی (40 پرستار) راهنمای بالینی پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور سنجیده شد. عملکرد و سطح دانش نمونه های پژوهش هر گروه با کمک مشاهده مستقیم عملکرد ، پرسش‌نامه‌ی خودگزارش دهی و پرسش‌نامه‌ی سنجش دانش به صورت قبل و بعد ارزیابی شد . داده ها با کمک آزمون های آماری توصیفی (میانگین و فراوانی) و تحلیلی( آزمون تیِ زوجی،تیِ مستقل، مک نمار، فیشر دقیق، ساین و آزمون مجذور کای)تحلیل گردید.
یافته ها: فراوانی نامناسب بودن فشار کاف لوله های نای وتراکئوستومی پس از آموزش در مقایسه با قبل کاهش چشمگیری یافت و یافته ها حاکی از تفاوت معنی دار در هر دو گروه آموزش چهره به چهره و گروه کارگاهی بود(P<0/001). فراوانی ساکشن های انجام نشده توسط پرستار قبل از آموزش در گروه چهره به چهره(P=0/008) و گروه کارگاهی(P=0/002) در مقایسه با پس از آن، تفاوت معنی داری را نشان داد. میانگین دانشِ پرستاران دوگروه بطور معنی داری از 22/36(قبل از آموزش) به93/93( بعد از آموزش) ارتقا یافت (P<0/001).اما فراوانی ِشستن ویا ضدعفونی کردنِ دست در تماس با بیمار، قبل و بعد از آموزش ، ضعیف ونامناسب بود و تفاوت معنی داری مشاهده نشد.گرچه آموزش به هر دو روش چهره به چهره و کارگاهی بر سطح دانش وعملکرد پرستاران بسیار موثر بود اما با مقایسه این دو روش با هم در رابطه با متغیرهای مورد مطالعه تفاوت معنی داری حاصل نشد.
نتیجه گیری:پایش وارزیابی بخشِ مراقبت های ویژه از نظر میزان رعایت اصول پیشگیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور،به خصوص در مورد فشار کاف ها وضدعفونی کردن دست ها امری ضروری است وآموزش به پرستاران به روش های چهره به چهره ، کارگاهی به منظور پیشگیری از بروز این بیماری بسیار موثر است.
کلمات کلیدی:پنومونی وابسته به ونتیلاتور، بخش مراقبت های ویژه، آموزش چهره به چهره، ،پرستار، دانش ، عملکرد.
پنومونی، که به التهاب پارانشیم ریه توسط عوامل میکروبی اطلاق می‌شود، شایعترین عفونت تنفسی است. از انواع پنومونی می توان به پنومونیِ اکتسابی از جامعه و پنومونی اکتسابی در بیمارستان اشاره نمود. پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور [1](VAP) زیر مجموعه‌ی پنومونی بیمارستانی است که 48 ساعت یا بیشتر از لوله گذاری و اتصال بیمار به دستگاه ونتیلاتور ایجاد شده باشد. پنومونی، شایعترین عفونت بیمارستانی در بخش مراقبتهای ویژه است و90% از موارد پنومونی اکتسابی در بخش مراقبتهای ویژه، طی تهویه‌ی مکانیکی اتفاق می افتد و شایان ذکر است که پنومونی، از علل شایع نارسائی تنفسی است]1[.
فلور طبیعیِ راه‌های هوایی فوقانی و دستگاه گوارشِ بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه 2(ICU) به علل متعدد دچار تغییراتی می گردد که نتیجه‌ی آن، تشکیل کلونیِ باکتریایی در عرض 24 ساعت در نواحی معده، حلق و دهانِ این بیماران با باکتری های گرم منفی است. کاهش سطح هوشیاری، فقدان رفلکس مژکی، کاهش تحرک دستگاه گوارش، تجمع ترشحات، اختلالات همودینامیکی، لوله گذاری های مکررِ نای و معده، کاهش اسید معده متعاقب تجویز آنتی اسید ها، مهارکننده‌های H2 و مهارکننده‌های پمپ پروتون، از دلایل کلونیزاسیون نواحی معده، دهان وحلق این بیماران است و تقریبا در 25% از بیمارانِ دچار کلونیزاسیونِ یک عفونتِ بالینی تراکئو برونشیت یا پنومونی اتفاق می افتد]3و2[.
VAP دومین عفونت بیمارستانی درآمریکا است ]3[. در کشورهای توسعه یافته، آمار شیوع VAP بین 9 تا27% ذکر شده و در ایران اگرچه آمار دقیقی در دسترس نیست ولی اکثر منابع شیوع VAP را بیشتر از کشورهای توسعه یافته ذکر کرده‌اند]5و4[.
میزان مرگ‌ومیر VAP بین 10 تا 40% گزارش شده است ]6[. مدت اقامت در ICU بیمارانی که مبتلا به VAP شده اند نسبت به بیمارانی که تهویه‌ی مکانیکی می شوند ولی به VAP مبتلا نشده اند بین 4 تا 19 روز افزایش دارد. و هزینه‌ی درمان این بیماران نسبت بیمارانی که تهویه‌ی مکانیکی می شوند ولی مبتلا بهVAP نشده اند حدود 40000 تا 57000 دلار بیشتر برآورد می‌شود ]8و7[.
از طرفی آزمودن شیوه های مختلف ارائه و آموزش متون علمی نوین به پرسنل بهداشتی درمانی درجهت بررسی اثر بخشی آموزش ها بر دانش و عملکرد پرسنل می‌تواند راه‌گشای ما در حل معضلات بهداشتی و درمانی در تمام بخش‌ها و به‌خصوص کاهش مشکلات و عوارض بیمارانICU باشد.
در پژوهشی که مهرعلی و همکاران درباره‌ی میزان دانش مبتنی بر شواهد پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور قبل و بعد از آموزش داشتند از گاید لاین 2003 مرکز پیش گیری وکنترل بیماری های امریکا 1(CDC) جهت آموزش استفاده کردند ودانش پرستار را با ابزار پرسش نامه ، یک بار قبل از آموزش، بار دوم دقیقا بعد از آموزش وبار سوم یک ماه بعد از آموزش سنجیدند]9[.
در مطالعه برزیل که توسط مارتین و همکارانش[2] تحت عنوان تاثیر آموزش بر فشار کاف‌ها دربخش مراقبت های ویژه انجام شده است، فشار کاف‌ها یک بار قبل از آموزش پرستاران به‌صورت گذشته نگر ویک بار بعد از آموزش در شیفت های صبح، عصر وشب به‌طور جداگانه جمع‌آوری گردیده است و فشار کاف بالاتر از 30 سانتی متر آب به‌عنوان فشار کاف نامناسب در نظر گرفته شده است. نتایج به‌دست آمده حاکی از آن بود که تغییرات در شیفت عصر وشب معنی دار ولی در شیفت صبح معنی دار نبوده است]10[.
واما در بحث آموزش ،آموزش فردی به صورت آموزش چهره به چهره از روش‌های مستقیم و حضوری آموزش بوده و با انواع روش‌های توضیحی یا عملی در محل‌های مختلف و در فرصت‌های متنوع قابل اجرا است. مزیت آموزش انفرادی آن است که می‌توان با افراد بحث و گفتگو کرد و آن‌ها را ترغیب نمود تا رفتار خود را دگرگون کنند. و کارگاه آموزشی، روشی برای حل مسائل و مشکلات است که در آن تعداد معدودی از افراد ( بین 25 تا 40 نفر) که به یک رشته یا موضوع خاص علمی، فنی و... وابستگی دارند در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند]11[.
Abstract
BACKGROUND:
Ventilator-associated pneumonia(VAP) is the most nosocomial infection in the intensive care units(ICU).For as much as,the nurse's role in preventing this complication is very important.The present study was conducted to compare the effect of face to face training and workshops by clinical guidline in prevention of VAP,on the nurse's level of knowledge and practice.
METHODS AND MATERIALS:
In this quasi experimental study,the nurse's level of knowledge and practice in ICUs were measured in two groups of face to face training(35 nurses) and workshops (40 nurses) by using clinical guidline in prevention of VAP in one of the hospitals of shiraz university of medical science.The level of knowledge and practice in each group, was assessed by self report questionnaire, knowledge questionnaire and also direct observation of practice, before and after traning.Data were analyzed with descriptive statistics (mean and frequency) and analytical tests (paired t-test, independent t-test, McNemar test, Fisher's exact , sign and Chi-square test )
RESULTS:
The incidence of inappropriate pressure of cuff in the tracheal tubes and tracheostomy tube
Were significantly redused after training compared with before training. While, results indicated the significant differences in two groups of face to face training and workshop (p<0/001). Forthermore, the frequency of not performed suctioning by nurses in the face to face group (p=0/008)and the workshop group(p=0/002), which showed the significant difference compared to the before training. the nurse's average level of knowledge in both groups from 22.36 (before traning) was promoted to 93.93 (after training) but regarding hand washing and hand rub in contact with the patient before and after training, the frequency was low and inappropriate so, no significant difference were observed. although, both methods of the face to face training and workshop was very effective on nurses level of knowledge and practice, but by comparing these two methods and relation between the variable of the study no significant difference were found.
CONCLUSION:
Monitoring and evaluating the intensive care units in the case of principles of Ventilator-associated pneumonia prevention, particularly for cuff pressure, appropriate suctioning and disinfecting hands is essential and training nurses is highly effective in preventingVentilator-associated pneumonia.
Key words: Ventilator-associated pneumonia, intensive care units,face to face training, workshop training, nurse, knowledge, practice.
فهرست پایان نامه بررسی مقایسه ای آموزش راهنمای بالینی پیش گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور به دو روشِ چهره به چهره و کارگاهی، بر دانش و عملکرد پرستاران شاغل در بخش مراقبت های ویژه در سال 1392
فهرست:
فصل اول: مقدمه و بیان مساله.. 1
بیان مسئله و ضرورت انجام تحقیق.. 2
فصل دوم: چهارچوب پنداشتی و مروری بر متون.. 5
2-1. پنومونی وابسته به ونتیلاتور.. 6
2-2. اتیولوژی پنومونی وابسته به ونتیلاتور.. 7
2-3. پاتو فیزیولوژی پنومونی وابسته به ونتیلاتور.. 7
2-4. عوامل خطر ابتلاء به VAP. 8
2-5. علائم پنومونی وابسته به ونتیلاتور.. 8
2-6. راهنمای بالینی پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور کشور ایرلند در سال 2011.. 8
2-6-1.اهمیت.. 8
2-6-2.آموزش.. 9
2-6-3.کنترل مراقبتهای بالینی و پیشگیری از عفونت.. 9
2-6-4. لوله گذاری نای.. 10
2-6-5. تهویه با فشار مثبت.. 10
2-6-6.استراتژی دارویی.. 10
2-6-7. پیشگیری از آسپیراسیون.. 10
2-6-8.پیشگیری ازآلودگی وسایل.. 11
2-6-9. پیشگیری از کلونیزاسیونِ مجاری گوارشی.. 12
2-7. بررسی وکنترل فشار کاف لوله‌ی نای و تراکئوستومی.. 12
2-7-1.صدمات نای به‌علت فشار بالای کاف لوله‌ی نای.. 13
2-7-2. نرم شدگی غضروف نای.. 13
2-8 .شست‌وشو و ضد عفونی دست‌ها.. 14
2-9. مراقبتهای پرستاری در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور 14
2-10. آموزش چهره به چهره وکارگاهی در پرستاری.. 15
2- 11. جمع بندی.. 15
2-12.مروری بر متون.. 16
فصل سوم: مواد و روش‌ها.. 20
3-1. اهداف.. 21
3-1-1.هدف کلی.. 21
3-1-2.اهداف جزئی.. 21
3-2.فرضیات.. 22
3-3. معیارهای پذیرش و خروج نمونه.. 22
3-3-1. معیارهای ورود.. 22
3-3-2. معیار های خروج:.. 22
3-4. مواد و روش انجام تحقیق.. 23
3-4-1. جامعه مورد مطالعه و روش نمونه گیری.. 23
3-4-2.روش اجرا.. 23
3-4-3.روش تجزیه و تحلیل اطلاعات.. 25
3-4-4. حجم نمونه.. 26
3-5.محدودیت‌ها.. 26
3-6.ملاحضات اخلاقی.. 26
فصل چهارم: نتایج و یافته‌ها.. 27
4-1. مقایسه جنس،سن،مدرک تحصیلی ومیزان سابقه کار در ICU. 28
4-2. یافته ها و نتایج مشاهده.. 29
4-2-1. میزان فشار کاف لوله‌های تراشه و یا تراکئوستومی بیماران 29
4-2-2 نتایج آماده بودن مایع ضد عفونی کنار تخت بیمار... 31
4-2-3. مناسب بودن وضعیت سر تخت بیمار (30 تا 45 درجه در صورت نداشتن ممنوعیت ) 32
4-2-4. مشاهده‌ی تعویض فیلتر ضد باکتری.. 33
4-2-5. مشاهده‌ی پوشیدن دست‌کش معاینه، شستن دست و یا ضدعفونی دست‌ها. 33
4-2-6. مشاهده‌ی ساکشن انجام نشده پرستار... 34
4-3. یافته ها و نتایج خودگزارش‌دهی.. 36
4-3-1. سوالات عمومی در ارتباط با روتین بخش‌ها.. 36
4-3-2. نتایج عملکرد شخصی پرستاران.. 38
4-4.نتایج دانش پرستار.. 42
فصل پنجم: بحث ونتیجه گیری.. 44
5-1. مشاهده.. 45
5-1-1. فشار کاف‌های لوله‌ی نای یا تراکئوستومی.. 45
5-1-2. ضد عفونی وشستن دست.. 46
5-1-3. آماده بودن مایع ضدعفونی ومناسب بودن سرتخت بیمار.. 46
5-1-4. تعویض فیلتر ضد باکتری.. 47
5-1-5. ساکشن انجام نشده‌ی پرستار.. 47
5-2. خودگزارش دهی.. 47
5-3. دانش پرستاران در پیشگیری از VAP. 48
5-4. مقایسه‌ی قبل با بعد آموزشِ هر گروه.. 48
5-5. مقایسه‌ی گروه چهره به چهره با کارگاهی.. 48
5-6.نتیجه گیری.. 49
5-7. کاربرد پژوهش در حرفه‌ی پرستاری.. 49
5-8.پیشنهادات جهت پژوهش‌های آینده.. 50
فهرست منابع.. 51
ضمائم.. 56
منبع:
1- مارینو پ. کتاب کامل ICU.مترجم: پوران سامی.چاپ چهارم، تهران،انتشارات بشری، 1390،ص 429-421.
2-چولای م. برنز س. ضروریات پرستاری مراقبت های ویژه. مترجم: شوریده آتش زاده، چاپ اول، تهران،انتشارات جامعه‌نگر ،1390.ص 269-267.
3- Pobo A, García-Esquirol O, Mariscal D, Real J, Vallés J, Fernández R. Excess ICU mortality attributable to ventilator-associated pneumonia: the role of early vs late onset. Intensive Care Med 2008;33(8):1363–1368.
4- Mcnabb B, Isakow W. probiotics for the prevention of nosocomial pneumonia:current evidence and opinions. Curr Opin Pulm Med 2008; 14:168-175.
5- سلیمی ص.ارزیابی اثر استاندارد سازی مراقبتهای پرستاری بر میزان عفونتهای بیمارستانی در بخش MICU. مجله پزشکی ارومیه 1387; 4 (19):ص 310
6- Jacobi C, Schulz C, Mal Fertheiner P, Treating critically ill patients with probiotics Beneficial or dangerous?. Gut pathogens 2011,3:2 oi:10.1186/1757-4749-3-2
7-Restrepo M, Anzueto A, Arrogliga A. Economic burden of
ventilator-associated pneumonia based on total resource utilization. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31: 509–515.
8-Sedwick M , Smith M, Sara J, Nardi J. Using Evidence-Based Practice to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Crit Care Nurse 2012;32:441-51
9- Meherali S, Parpio Y, Tazeen S. nurses, knowledge evidence based Guidelines for the prevention of ventilator associated pneumonia in critical care areas:a pre and post design. J Ayub Med Coll Abbottabad 2011;23(1): 146-149
10- Renata DE, Martin P .Cuff pressure control in intensive care unit: training effects. Rev. bras. ter 2010;22(2):192-195
11- خراسانی پ ، سعیدالذاکرین م. روش تدریس فعال و اثربخش با نقشه مفهومی .نشریه سبز 1388;شماره 10
12-Buczk. Ventilator-associated pneumonia among elderly Medicare beneficiaries in long-term care hospitals. Health Care Financ Rev 2009;31(1):1–10.
13-افخم زاده ع،لاهور پور ف،دل پیشه ع. بررسی میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور و الگوی مقاومت باکتریایی آن در بخش مراقبت های ویژه بزرگسالان بیمارستان بعثت سنندج. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی کردستان1390 ;دوره شانزدهم:ص 26-20
14- نادی ا،نکویی ب، مبین ا. بررسی علل پنومونی های بیمارستانی در بخش های مراقبت ویژه بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی همدان 1390; دوره هجدهم، شماره 59 :ص 16-11.
15-Torpy JM , Lynm C , Glass RM Ventilator-associated pneumonia . JAMA 2008;300 (7):864.
16- SARI working group. Guidelines for the prevention of ventilator associated pneumonia in adults in Ireland [internet]. 2011 February [cited 2013 ,6,13]. Availabel from: http: //www.hpsc.ie
17-نیک روان مفرد م،شیری ح.اصول مراقبت های ویژه در ICU ، CCU ودیالیز،چاپ سوم،تهران ،انتشارات نور دانش،1387،ص 280-259
18-WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care:First Global Patient Safety,Challenge Clean Care is Safer Care.World Health Organization &World Alliance for Patient Safety[internet]. 2009 February [cited 2014 .1.2]. Availabel from:www.cdc.gov/handhygiene .
19-Metheny N, Clouse R, Chang U, Stewart B, Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risks. Crit Care Med 2006;34(4):1007–101
20-Chan E, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:889.
21-Trick WE, Vernon MO, Welbel SF, Demarais P, Hayden MK, Weinstein RA. Multicenter intervention program to increase adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(1):42–49.
22-Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a bundle approach to improve ventilator care process and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31(5):243–248.
23-Cason C, Tyner T, Sunder S, Broome L. Nurses’ implementation of guidelines for ventilator-associated pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care 2007;16(1):28–36
24-حسن پور دهکردی ع، خیری س، شهرانی م. بررسی تأثیر آموزش به روش یادگیری بر اساس حل مشکل و سخنرانی بر یادگیری، نگرش و عملکرد دانشجویان کارشناسی پرستاری. مجله دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد1385; 8 (3): 82-76
25- Kandeel N , Tantawy N. Current Nursing Practice for Prevention of Ventilator Associated Pneumonia in ICUs. Life science journal 2012 ;9(3):966-75
26- Carolyn L, Tyner T, Saunders S, Broom L. Nurses' Implementation of Guidelines for Ventilator-Associated Pneumonia From the Centers for Disease Control and Prevention. American Journal of Critical Care 2007 ;16: 28-37