خلاصه پایان نامه مقایسه اثر بخشی دو هفته ای و سه هفته ای درمان با پردنیزولون در بیماران پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک بیمارستان خوانساری
پایان نامه :
پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای تخصصی در رشته داخلی
چکیده فارسی
عنوان : مقایسه اثربخشی دو هفته ای و سه هفتهای درمان با پردنیزولون در بیماران پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک بیمارستان خوانساری
مقدمه : ITP اختلال اکتسابی است که با تخریب پلاکت با واسطه ی ایمنی و یا مهار آزاد سازی پلاکتها از مگاکاریوسیتها مشخص می‌شود. درمان معمول ITP شامل پردنیزولون با دوز mg/kg/day 1 است. بطور معمول استروئید در حدود 6-3 هفته به بیماران داده می‌شود. استروئیدها عوارض جانبی زیادی دارند. پردنیزولون بعد از 3-2 هفته باعث افزایش پلاکت می‌شود و با توجه به اینکه بعد از 2 هفته درمان با پردنیزولون نیازی به taper کردن نمی‌باشد در حالیکه بعد از 3 هفته باید tapering انجام شود که ریسک عوارض را افزایش می‌دهد. در این مطالعه مقایسه اثربخشی دو هفتهای و سه هفتهای درمان با پردنیزولون در بیماران ITP انجام گرفته است.
روش کار : این بررسی یک کارآزمایی بالینی است که به صورت تصادفی انجام شد. 66 بیمار مبتلا به ITP که به مطب و درمانگاه بیمارستان خوانساری اراک مراجعه نمودند، بطور تصادفی ،یک در میان، روی رژیم درمانی 2 هفتهای و 3 هفتهای پردنیزولون (mg/kg/day 1) قرار گرفتند و تعداد پلاکت بیماران و عوارض بخصوص پرفشاری خون (HTN) و دیابت (DM) پیگیری و مقایسه شد.
نتایج : در پایان دوره ی درمان، میانگین تعداد پلاکت در دو گروه درمانی (درمان دو هفتهای و درمان سه هفتهای)، در سطح خطای 05/0 = a ، اختلاف آماری معناداری نداشت (748/0 = P).
عوارض جانبی در پروتکل درمانی دو هفتهای 2/15% و در پروتکل درمانی سه هفتهای 2/18% بود، اگر چه به لحاظ آماری در سطح خطای 05/0=a ، توزیع عوارض در دو گروه درمانی مورد مطالعه یکسان می‌باشد (000/1 =P).
در هر دو گروه درمانی به تفکیک، بین میانگین سن در دو رده ی پاسخ به درمان و عدم پاسخ به درمان، اختلاف آماری معناداری وجود نداشت (068/0 = P در درمان دو هفتهای و 789/0= P در درمان سه هفتهای). همچنین در سطح خطای 05/0 = a ارتباط آماری معناداری بین جنسیت و پاسخ به درمان در درمان دو هفتهای و سه هفتهای دیده نشد (بترتیب 673/0 = P و 000/1= P).
نتیجه گیری : با توجه به نتایج و یافته‌های این مطالعه، بویژه با در نظر گرفتن عدم اختلاف معنادار میانگین شمارش پلاکت در پایان درمان 2 هفتهای و 3 هفتهای و با توجه به درصد بالاتر عوارض جانبی در بیمارانی که درمان سه هفتهای دریافت کردند، به نظر می‌رسد درمان دو هفتهای ITP به اندازه ی درمان سه هفتهای کارا و مؤثر باشد، ضمن اینکه کاهش دوره ی درمان به میزان یک هفته و به تبع آن کاهش عوارض جانبی، نه تنها همکاری و استقبال بهتر بیمار را به همراه خواهد داشت، بلکه از اتلاف منابع مالی و تحمیل هزینه به وی خواهد کاست. به هر حال به منظور تعمیم این نتایج به سایر بیماران مبتلا به ITP ، مطالعات با حجم نمونه بیشتر توصیه می‌شود.
واژگان کلیدی : پردنیزولون، پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک
مقدمه
1-1- بیان مسئله
پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی (نام دیگر آن پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک است) یک اختلال اکتسابی است که تنها 2 کرایتریا برای تشخیص این بیماری مورد نیاز است :
تنها ترومبوسیتوپنی وجود داشته باشد و سایر یافته در شمارش کامل سلولهای خونی (CBC) و لام خون محیطی نرمال باشد.
سایر شرایط کلینیکی با تظاهرات مشابه مثل لوپوس اریتماتوی سیستمیک(SLE) ، سندرم آنتی فسفولیپید و لوکمی لمفوئید مزمن (Cll) وجود نداشته باشد، بیمارانی که دارای شرایط فوق می‌باشند به عنوان مبتلایان به ترومبوسیتوپنی ایمنی ثانویه در نظر گرفته می‌شوند(6).
اتیولوژی ITP مشخص نیست ولی به نظر می‌رسد در اثر عوامل ژنتیکی و اکتسابی باشد(6، 7و8).
بعضی از موارد ITP با عفونتهای ویروسی قبلی ارتباط دارند، احتمال دارد آنتی‌بادیهای ضد ویروسی تولید شده به صورت واکنش متقاطع بر گلیکوپروتئین IIIa / IIb پلاکتها اثر کنند. عفونت با HIV ، HCV ، CMV و VZV ممکن است با چنین آنتی‌بادیهایی در ارتباط باشند و بدین ترتیب باعث بروز ITP ثانویه شوند(9).
ITP یک اختلال خونریزی دهنده ی اکتسابی شایع است که شیوع آن در بچه‌ها بیشتر از بالغین است(10).
شیوع سالانه ITP در بالغین 22 مورد از هر یک میلیون نفر در سال بوده است(11).
شیوع ITP 39 تا 44 نفر در هر میلیون نفر در سال به ترتیب در مردان و زنان بوده است(12).
شیوع ITP در یک مقاله دیگر 100-50 مورد از هر یک میلیون نفر در سال ذکر شده است (13). در بسیاری از گزارشات نشان داده شده که حدود 70% بیماران ITP زن هستند و 72% از این زنان زیر 40 سال هستند اما در مطالعه ی دانمارک اختلاف جنس در شیوع ITP فقط در افراد زیر 60 سال است(11).
اختلاف مشخصی در علایم بالینی ITP بین بیماران وجود ندارد، اگر چه شروع ITP ممکن است حاد و ناگهانی باشد، اغلب موارد شروع موذیانه‌ای دارد(14). خونریزی در بیماران علامتدار می‌تواند از پتشی و کبود شدگی آسان تا انواع خونریزی شدید باشد و علایم خونریزی ترومبوسیتوپنی بیشتر به صورت خونریزی جلدی مخاطی است(14).
در بیماران با ترومبوسیتوپنی ناشی از ITP پتشی، پورپورا، کبود شدگی آسان، اپیستاکسی، خونریزی لثه و منوراژی شایع است، خونریزی گوارشی شدید و هماچوری آشکار نادر و خونریزی داخل مغزی (ICH) خیلی ناشایع است(14) تظاهرات کلینیکی ترومبوسیتوپنی خیلی مرتبط با سن است، بیماران مسن‌تر ممکن است علایم خونریزی شدید مثل خونریزی گوارشی و ICH به علت شرایطی مثل HTN داشته باشند (15).
هیچ تست استاندارد طلایی که بتواند تشخیص ITP را ثابت کند وجود ندارد، تشخیص با رد سایر علل ترومبوسیتوپنی می‌باشد(16).
تنها بیماران با ترومبوسیتوپنی شدید (پلاکت کمتر از 20 هزار) بایستی به علت خطر خونریزی درمان شوند(17). درمان معمولاً شامل پردنیزولون با دوز mg/kg/day1 است، قدم اول درمان در ITP پردنیزولون بوده و استروئید به پیشگیری از خونریزی و کاهش تخریب پلاکت کمک می‌کند(18).
بیشتر بیماران ITP به درمان با پردنیزولون در طی 2 هفته پاسخ می‌دهند و پاسخ عمده در طی هفته ی اول درمان می‌باشد. طول مدت درمان اولیه با پردنیزولون بوسیله پاسخ شمارش پلاکتها تعیین می‌شود، اگر تعداد پلاکتها سریع نرمال شود پردنیزولون taper و قطع می‌شود(17).
بطور معمول استروئید در حدود 6-3 هفته به بیماران داده می‌شود. بطور معمول با تجویز استروئید افزایش پلاکت در طی 3-2 هفته اتفاق می‌افتد(19).
در یک مقاله دیگر ذکر شده که حدود 66% بیماران پاسخ نسبی یا کامل به استروئید می‌دهند و بیشتر این پاسخ در پایان هفته ی اول دیده می‌شود(20).
توکسیسیتی با گلوکوکورتیکوئیدها یکی از شایعترین علل یاتروژنیک بیماری مرتبط با بیماری التهابی مزمن است. تعدادی از عوارض جانبی گلوکوکورتیکوئیدها شامل :
عوارض پوستی و بافت نرم مثل پورپورا، عوارض چشم مثل کاتاراکت، عوارض کاردیوواسکولار مثل پرفشاری خون (HTN)، عوارض گوارشی مثل گاستریت، عوارض رنال مثل هیپوکالمی، عوارض ادراری – تناسلی (Gu) مثل آمنوره، عوارض استخوان مثل استئونکروز، عوارض عضلانی مثل میوپاتی، عوارض عصبی روانی مثل افسردگی، عوارض اندوکرین مثل دیابت و عوارض عفونی مثل افزایش ریسک عفونتهای تیپیک است(21).
توکسیسیتی گلوکوکورتیکوئیدها مرتبط با دوز متوسط مصرف و طول دوره ی استفاده از آنهاست(22).
پس با توجه به عوارض جانبی استروئیدها و با توجه به اثر پردنیزولون در افزایش پلاکت بعد از 3-2 هفته از تجویز آن و با توجه به اینکه بعد از 2 هفته درمان با پردنیزولون نیازی به taper کردن نمی‌باشد در حالیکه بعد از 3 هفته باید tapering انجام شود که ریسک عوارض را افزایش می‌دهد، ما بر آن شدیم که مقایسه‌ای بین درمان 2 هفتهای و 3 هفتهای پردنیزولون در ITP انجام دهیم.
1-2- کلیات
1-2-1- پلاکت
پلاکتها احتمالاً در اثر جریان خون سینوسهای مویرگی از مگاکاریوسیتها تولید می‌شوند. تعداد طبیعی پلاکتهای خون محیطی450000 – 150000 در میکرولیتراست. عامل اصلی تنظیم کننده ی تولید پلاکت، هورمون ترومبوپویتین (Thrombopoietin) است که در کبد ساخته می‌شود. سنتز این هورمون در اثر التهاب و بویژه تحت تأثیر اینترلوکین 6 افزایش می‌یابد. TPO (ترومبوپویتین) به گیرنده ی خود بر سطح پلاکتها و مگاکاریوسیتها متصل شده و بدین ترتیب از جریان خون برداشته می‌شود بنابراین کاهش توده پلاکتی و مگاکاریوسیتی، سطح TPO را افزایش می‌دهد، TPO حاصل باعث تحریک تولید پلاکت می‌شود. طول عمر متوسط پلاکتها در گردش خون 10-7 روز است. تقریباً پلاکتها در طحال قرار دارند، با افزایش اندازه طحال این میزان افزایش می‌یابد، با این وجود با بزرگ شدن طحال تعداد پلاکتها به ندرت ممکن است به کمتر از ml /40000 برسد. پلاکتها از نظر فیزیولوژیک بسیار فعال هستند اما فاقد هسته می‌باشند. بنابراین ظرفیت ساخت پروتئینهای جدید در آنها بسیار محدود است.
اندوتلیوم طبیعی عروق با مهار عملکرد پلاکتها در پیشگیری از ترومبوز نقش دارد. با آسیب آندوتلیوم عروق این اثرات مهاری مغلوب واقع شده و پلاکتها عمدتاً از طریق VWF، نوعی پروتئین مولتی مریک بزرگ که هم در پلاسما و هم در ماتریکس خارج سلولی ساب اندوتلیوم جدار عروق وجود دارد، به انتیمای در معرض تماس متصل می‌شوند. اتصال پلاکتی منجر به تولید سیگنالهای داخل سلولی می‌شود، که منجر به فعال شدن گلیکوپروتئین IIIa/IIb پلاکتی و در نتیجه تجمع پلاکتی خواهند شد.
با فعال شدن پلاکتها محتویات گرانولهای آنها شامل نوکلئوتیدها، پروتئینهای اتصالی – عوامل رشد و عوامل انعقادی آزاد شده و موجب تقویت تجمع پلاکتی و تشکیل لخته خونی می‌شوند و محیط تشکیل لخته را تحت تأثیر خود قرار می‌دهند. در جریان تجمع پلاکتی، پلاکتهای بیشتری به محل آسیب فراخوانده می‌شوند و این امر موجب تشکیل نوعی ترومبوز پلاکتی انسدادی می‌شود. میخ پلاکتی بوسیله شبکه فیبرینی که همزمان به عنوان محصول آبشار انعقادی تولید شده است، تثبیت می‌شود.
1-2-2- ترومبوسیتوپنی
ترومبوسیتوپنی در اثر یکی از 3 روند زیر ایجاد می‌شود :
کاهش تولید در مغز استخوان
به دام افتادن ، معمولاً در طحال بزرگ شده
افزایش تخریب پلاکتی
نقایص تولید ممکن است ارثی یا اکتسابی باشند. در جریان ارزیابی بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی، بررسی اسمیر خون محیطی و رد کردن «ترومبوسیتوپنی کاذب» بویژه در بیماران فاقد علت آشکار برای ترومبوسیتوپنی یک مرحله کلیدی محسوب می‌شود. ترومبوسیتوپنی کاذب نوعی آرتیفکت مربوط به محیط آزمایشگاهی است که هنگامی که محتوای کلسیم خون به دلیل نمونه‌گیری در لوله‌های اتیلن دی آمیدتترااستیک ,EDTA) نوعی ماده ی ضد انعقادی که در لوله‌های اغلب با سرپوش بنفش، وجود دارد و برای نمونه‌گیری خون برای شمارش کامل سلولهای خونی استفاده می‌شود(، کاهش می‌یابد، به علت تجمع پلاکتی به واسطه ی آنتی‌بادی‌ها ایجاد می‌شود.
اگر شمارش پلاکت خون از لوله‌های EDTA بدست آمده پایین باشد می‌توان اسمیر خون محیطی و شمارش پلاکت را روی خونی که در لوله‌های سدیم سیتراته (با سرپوش آبی) یا هپارینه (با سرپوش سبز) جمع‌آوری شده، یا به صورت مطلوب، با بررسی اسمیر خون تازه‌ای که آنتی‌کوآگولانه نشده، مثلاً خونی که از نوک انگشتان به دست می‌آید، بررسی کرد.
Abstract
Title: The comparison of efficacy between two and three-week prednisolone therapy in patients with Immune Thrombocytopenic purpura at khansari hospital and private office.
Supervised by:
Dr. Anoushirvani AA.Hematologist & Oncologist, Assistant professor
Advisors:
Dr. Moshfeghi K.Hematologist & Oncologist, Assistant professor
Dr. Rafiee M. Ph.D Biostatistics, Associate professor
Author: Bakhshi S. Internal Medicine Resident
Introduction: ITP is an acquired disorder which is characterized by immune mediated platelet distruction and inhibition of platelet release from megakaryocytes. conventional treatment of ITP includes prednisolone (1mg/kg/day). Customarily steroid is given for about 3-6 weeks. Steroids have several side effects. Prednisolone results in increasing of platelet count in 2-3 weeks. there is no need to prednisolone tapering after 2-week treatment, while after 3-week treatment , tapering is necessary and thereby, side effects probability and percentage will increase. In this study the comparison of efficacy between two and three-week prednisolone therapy in patients with ITP is done.
Methods and Materials: In this randomized clinical trial, 66 patients with confirmed ITP who have referred to private office and clinic of Arak Khansari hospital were randomly selected and received prednisolone (1mg/kg/day) for 2 and 3 weeks alternatively. patients platelet count and complications compared and fallowed up.
Results: At the end of treatment course, there was no significant difference in mean platelet count between two groups (ie.2-week & 3-week treatment course) (P=0.748). side effects in 2-week and 3-week protocols were 15.2%vs. 18.2% respectively; although, complication (side effect) distribution in two groups of study was equal statistically (P=1.000).
فهرست پایان نامه مقایسه اثر بخشی دو هفته ای و سه هفته ای درمان با پردنیزولون در بیماران پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک بیمارستان خوانساری
فهرست:
فصل اول : مقدمه
1-1- بیان مسئله.. 2
1-2- کلیات.. 5
1-2-1- پلاکت... 5
1-2-2- ترومبوسیتوپنی.. 6
1-2-3- رویکرد به بیمار ترومبوسیتوپنی.. 7
1-2-4- ترومبوسیتوپنی ناشی از عفونت... 9
1-2-5- ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو. 10
1-2-6- پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک (ITP) 10
1-2-7- علائم ITP.. 11
1-2-8- تشخیص ITP.. 12
1-2-9- درمان ITP.. 13
1-2-9-1- انتخاب بیماران. 15
1-2-9-2- گلوکوکورتیکوئیدها 17
1-2-9-3- روگام. 17
1-2-9-4- IV IgG... 17
1-2-9-5-رتیوکسی ماب.. 18
1-2-9-6- اسپلنکتومی.. 18
1-2-9-7- آگونیست گیرنده TPO... 18
1-2-10- پردنیزولون. 19
1-2-10-1- موارد استفاده. 20
1-2-10-2- عوارض جانبی پردنیزولون. 21
1-2-10-3- کنتراندیکاسیونهای پردنیزولون. 22
1-2-10-4- تداخلات.. 22
1-3- اهداف... 23
1-3-1- هدف اصلی.. 23
1-3-2- اهداف ویژه. 23
1-3-3- اهداف کاربردی.. 23
1-4- سئوالات.. 24
1-5- فرضیات.. 24
1-6- تعریف واژه‌ها 25
فصل دوم : بررسی متون
2-1- مروری بر مطالعات انجام شده. 28
فصل سوم : مواد و روش کار
3-1- نوع مطالعه و جامعه مورد آزمون... 34
3-2- روش نمونه گیری.. 34
3-3- زمان و مکان مطالعه.. 35
3-4- روش و تکنیک کار 36
3-5- مشکلات و محدودیتها 37
3-6- راه حل رفع مشکلات.. 37
3-7- روش آماری و تجزیه و تحلیل اطلاعات.. 37
3-8- جدول متغیرها 38
3-9- ملاحظات اخلاقی.. 39
فصل چهارم : یافته‌ها
4-1- نتایج... 41
4-2- جداول.. 44
فصل پنجم : بحث و نتیجه‌گیری
5-2- نتیجه گیری.. 50
5-3- پیشنهادات.. 51
منبع:
Reference:
Georg, JN, Woolf , SH, Raskob , GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura : A practice developed by explicit methods for the American society of Hematology. Blood 1996 ; 88 : 3.
Clines , DB Blanchette , VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2002 ; 346 : 995.
Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy, Br J Haematol 2003 ; 120 : 574.
Rodeghiero , F , stasi , R , Gernsheimer , T, et al. standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children : report from an international working group. Blood 2009 ; 113 : 2386.
Provan , D, Stasi , R, Newland , AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010 ; 115 : 168.
Cines , DB, Bussel , JB, Liebman , HA, Luning Prak , ET. The ITP syndrome : pathogenic and clinical diversity. Blood 2009 ; 113 : 6511.
Cooper , N, Bussel , J. The pathogenesis of immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2006 ; 133 : 364.
Sood , R, Wong , W, Gotlib , J, et al. Gene expression and pathway analysis of immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2008 ; 140 : 990.
Dimaggio, D, Anderson, A, Bussel , JB. Cytomegalovirus can make immune thrombocytopenic pupura refractory, Br J Haematol 2009 ; 146 : 104.
Zeller , B, Rarjantie, J, Hedlund – Treutiger, I , et al. Childhood idiopathic thrombocytopenic purpura in the Nordic countries : epidemiology and predictors of chronic disease. Acta paediatr 2005 ; 94 : 178.
Frederiksen , H, Schmidt , K. The incidence of idiopathic purpura in adults increases with age. Blood 1999 ; 94 : 909.
Marieke schoonen , W, Kucera, G , Coalson , J , et al. Epidemiology of immune thrombocytopenic purpura in the general practice research database. Br J Haematol 2009 ; 145 : 235.
Watts RG (2004) "Idiopathic thrombocytopenic purpura : a 10 year natural history study at the childrens hospital of Alabama" . clinical pediatrics 43(8) : 691-702. dio : 10.1177/0009922 80404300802 . PMID 15494875.
Cortelazzo , S, Finazzi , G, Buelli , M, et al. High risk of severe bleeding in aged patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 1991 ; 77 : 31.
Guthrie , TH, Brannan , DP, Prisant , LM. Idiopathic thrombocytopenic purpura in the older adult patients. Am J Med sci 1988 ; 296 : 17.
Pegels , JG, Bruynes , ECE , Engelfriet , CP , von dem Borne , AE. Pseudothrombocytopenia : An immunologic study on platelet antibodies dependent of ethylene diamine tetra-acetate. Blood 1982 ; 59 : 157.
Stasi , R, Stipa , E , Masi , M , et al. Long – term observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J med 1995 ; 98 : 436.
Rodeghlero F. Idiopathic thrombocytopenic purpura : An old disease revisited in the eva of evidence – based medicine. Haematologica. 2003 ; 88(10) : 1081-1087.
Stasi R, et al. Management of Immune thrombocytopenic purpura in adult. Mayo clinic proceeding. 2004 ; 79(4) : 504-522.
George JN, Woolf SH, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura : a practice guidelines developed by explicit methods for the American society of Haematology. Blood 1996 ; 88 : 3 -40.
Mc Dougall , R, Sibley , J, Haga, M,et al. outcome in patients with rheumatoid arthritis receiving prednisone compared to matched controls. J Rheumatol 1994 ; 21 : 1207.
Fauci , AS, Dale , DC, Balow , JE. Glucoglucocorticoid thevapy : mechanisms of action and clinical considerations. Ann Intern Med 1976 ; 84 : 304.
Laurie Barclay MD. "4-Day course of High – Dose Dexamethasone May Be Effective in ITP" . N Engl J Med. 2003 : 349 : 831-836, 903-905.
Portielje , JE, Westendorp, RG, Kluin-Nelemans , HC, Brand , A. Morbidity and Mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2001 ; 97 : 2549.
Neglon , Saunders , PW, Howard, MR, et al. Clinically significant newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in adalts : a prospective study of a population based cohort of 245 patients. Br J Haematol 2003 ; 122 : 966.
Cines , DB Bussel , JB. How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Blood 2005 ; 106 : 2244.
Slichter, SL, Harker , LA. Thrombocytopenia : Mechanisms and managemenf of defects in platelet production. Clin haematol 1978 : 7 : 523.
Wandt H, Frank , M, Ehninger , G , et al. Safety and cost effectiveness of a 10x10(9)/L trigger for prophylactic platelet transfusions compared with the traditional 20x10(9)/L trigger : A prospective comparative trial in 105 patients with acute myeloid leukemia. Blood 1998 ; 91 : 3601.
Lacey , JV, Penner , JA. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in the adalts. Semin thromb hemost 1977 ; 3 : 160.
Guidry, JA, George , JN, Vesely , SK, et al. Corticosteroid side – effects and risk for bleeding in immune thrombocytopenic purpura : patient and hematologist perspectives. Eur J Haematol 2009 ; 83 : 175.
Cheng, Y, Wong, RS, Soo, Yo, et al. Initial treatment of immune thrombocytopenic purpura with high-dose dexamethazone. N Engl J Med 2003 ; 349-831.
Borst, F, Keuning , JJ, Van Hulsteigin , H et al. High – dose dekamethazone as a first-and second – line treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults. Ann Hematol 2004 : 83 : 764.
Mazzucconi , MG, Fazi , P, Bernasconi , S, et al. Therapy with high-dose dexamethazone (HD-DXM) in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura : a GIMEMA experience . Blood 2007; 109 : 1401.